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无痛纤维支气管镜麻醉现状的研究进展

纤维支气管镜(fiberoptic brochoscope,FB,简称纤支镜)是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段之一,其适应证广泛,如肺部恶性肿瘤、感染、弥漫性肺疾病、气道疾病等。常规局部表麻下的纤维支气管镜检查,患者处于清醒状态,镜身对气管粘膜的刺激和操作给患者带来强烈的呛咳及恐惧。对合并心血管疾病和重度肺功能下降的患者,检查过程中出现严重心率失常和呼吸功能衰竭的可能性加大。
另外纤支镜检查过程中由于操作和呼吸供氧共用气道,同时纤支镜对气道产生刺激,常诱发喉及支气管痉挛,术中发生低氧血症的风险明显高于胃镜检查。现阶段,全身麻醉下行纤支镜检查技术已广泛得到认可,但需要行该项检查操作的患者多为高龄,合并多系统功能下降,往往ASA评分达Ⅲ-Ⅳ,给麻醉实施带来巨大风险和挑战。因此全身麻醉下纤支镜检查,在大多数医院没有得到广泛开展。现就近年国内外无痛纤支镜检查的麻醉方法,呼吸管理等进展综述如下。
1.麻醉方法
1.1局部表麻 
传统纤支镜检查均采用粘膜喷洒局麻药的麻醉方式,为镜检医生操作,无麻醉医生管理,患者处于清醒状态。局麻药绝大部分使用利多卡因,也有少数使用丁卡因。方式有:①喷雾。②雾化吸入法。③气管内滴注法。④环甲膜穿刺法。充分的鼻咽喉气道表面麻醉,仍然无法完全消除心血管应激、疼痛和恐惧窒息感,检查过程中较高的不良反应以及术后患者的体会,说明充分的表面麻醉并不能缓解痛苦。单纯局部麻醉无论怎样改进都无法消除患者恐惧感,多数患者都不愿接受第二次检查,且术中易出现动脉血氧分压、血氧饱和度下降,心率增快,血压升高等反应。
1.2全身麻醉 
全身麻醉可以减少患者的焦虑、疼痛,并能改善操作中患者血压的稳定性。全麻药物通常都是联合应用以产生不同程度的镇痛,镇静和遗忘作用。Prakash等,在血压稳定方面证明了瑞芬太尼的优势。纤支镜检过程要求显著抑制中枢神经的功能,结束后能很快苏醒,所以用药时要尽量将药物的浓度控制在一个相对精确、有效的浓度范围内,既能维持适当的麻醉深度,又能在较短时间内苏醒(开关性的药物作用需求是麻醉药理学所特有的)。
也有人尝试应用七氟醚,麻醉效果良好,未发现不良事件,但由于该方法需要特殊的麻醉挥发罐和麻醉机,操作复杂,故多用于不合作的小儿纤支镜检查。全身麻醉中肌松药的使用,因对呼吸管理要求高,故麻醉医生较谨慎。全麻后残余肌松作用,是引起麻醉后呼吸功能损害的高危因素之一。
纤支镜检查通过呼吸道的短时操作,肌松是否消除彻底,应高度重视。段若望等研究提示,满意的肌松恢复均需要30min以上。在老年衰弱的患者恢复时间可能会更长,这就降低了镜检操作的效率,麻醉风险也相对增加。
1.3局部表麻+静脉全麻 
目前国内外文献报道有关支气管镜麻醉的资料显示:静脉全麻结合表麻有逐渐增多的趋势。复合麻醉可以充分发挥各单一麻醉方法的作用,减少药物用量,降低各单一麻醉方法的并发症。黄永等,研究强调以完善的气道表面麻醉为基础复合静脉麻醉的方法,完善的气道表面麻醉直接关系到操作的成败。GonzalezR研究表明:用异丙酚镇静,另加气道局部麻醉,患者对纤支镜检查的耐受是最好的,是安全的。马宏伟等应用咪达唑仑、羟考酮缓慢静注,然后行环甲膜穿刺给予利多卡因、丁卡因气管内表面麻醉方法,取得较好的效果。
2.呼吸管理
2.1清醒 
传统的粘膜喷洒局麻药的麻醉方式,患者处于清醒状态,保留自主呼吸。如表麻效果不完善,患者的咽喉反射、呛咳反射剧烈,严重时出现喉头痉挛,血压急剧升高、血氧饱和度下降。患者常有体验濒死感、恐惧感,对合并有心脑血管疾病患者,术中发生严重心脑血管不良事件几率加大。单纯局部麻醉条件下反而因呛咳、屏气会引起缺氧。老年脑功能下降患者,镜检过程中会发生剧烈的体动,使操作无法完成。
2.2全麻下鼻导管吸氧 
鼻导管吸氧患者有部分出现麻醉效果欠佳、呼吸不能维持的情况。这可能因为用鼻导管吸氧时,必须保证患者有自主呼吸,麻醉医师用药从心理上有所顾忌,不敢用药,出发点是“不能抑制呼吸”。王国杰等,采用复合吸氧方式预防无痛纤支镜检查时低氧血症,即鼻导管加纤支镜吸痰管三通吸氧,该方法对改善氧供有一定效果,但对镜检者的操作有一定的影响。
2.3全麻下特殊面罩吸氧 
内镜面罩是一种新型的吸氧面罩,中部硅胶膜上有不同孔径的操作孔,以供不同型号的内镜通过。内镜面罩通过旁侧开孔与简易呼吸器或麻醉机相连,可随时根据需要进行辅助呼吸或加压给氧,实现内镜操作与供氧的同步进行,可减少检查过程中低氧血症的发生。高友光等,还将该面罩应用于引导清醒气管插管。刘胜群等,研究提示,内镜面罩吸氧时患者均存在呼吸性酸中毒(PH降低,PaCO2升高明显)倾向。
内镜面罩吸氧有时需要麻醉医师较长时间地托起下颌维持呼吸道通畅,几乎占整个诊疗过程的一半时间。由此看出,应用内镜面罩通气时,虽然能够维持SpO2正常,但是会有呼吸性酸中毒的安全隐患。而且需要人为托下颌维持呼吸道通畅,增加人力成本和呼吸道梗阻隐患。
2.4全麻下气管插管机控呼吸 
采用气管插管的方法进行无痛纤支镜检查,纤支镜需经气管导管内进入患者气管,因纤支镜外径达4.5mm以上,为保证氧供和方便术者操作不得不选择7.5#以上的气管导管,所以该通气方式很难应用到大多数患者。采用气管插管虽然患者氧供可以保障,但气管插管因部分占用气道,对纤支镜操作还是有一定的影响;且术后咽痛、声音嘶哑等并发症明显高于其他方法,对患者气道损伤较大,心血管反应强烈,现已不主张使用。
2.5全麻下喉罩机控呼吸 
近年将改良后的喉罩应用于全身麻醉纤支镜检查成为热点,该方法在喉罩的直管上增加一个带密封圈的双向转角接头,纤支镜可以从带密封圈的喉罩通气道直管进入气道进行检查,通过双向接头的侧管接人工呼吸气囊进行控制呼吸。在应用喉罩进行纤支镜检查时,由于喉罩将会厌挑起固定,加上肌松剂和控制呼吸,声门开放良好,进镜顺利,患者意识消失,无呛咳和体动,镜检医师可以从容操作,不受控制呼吸的干扰,无需担心缺氧,检查和治疗时间不受限制。也有应用插管型喉罩时,将鼻导管置于喉罩吸氧,纤支镜由喉罩进入检查。但喉罩的放置需较深的麻醉深度,对于老年衰弱合并症较多的患者,特别是肌松药的应用,复苏期一般较久,使无痛纤支镜检不能象无痛胃肠镜检那样快捷和便于推广。
2.6全麻下高频喷射辅助呼吸 
高频喷射通气是硬质气管镜检中应用最广泛一种通气方法式。该技术已在气管异物取出手术中安全应用多年,现已在硬质气管镜上设计出专用高频喷射辅助呼吸接口。该技术为硬质气管镜操作者和患者创造高质量和安全的工作条件,但因现有支气管镜身没有专用的给氧通道,所以该技术在支气管镜检中未得到推广应用。
高频通气(high frequency ventilation,HFV)的气体交换机制至今未充分阐明,其基本原理与直接肺泡通气、对流性扩散,并联单位间的气体交换、增强扩散以及纯粹的分子弥散均有关。高频喷射通气将喷射通气和高频通气技术紧密结合,是HFV最常用的一种方式。它兼具高频率、低潮气量、低气道压、循环干扰少、不影响自主呼吸、不增加颅内压及不产生因通气引起的手术区干扰等特点。
梁幸甜等,利用连接喷射呼吸机的吸痰管与纤支镜体捆绑实施通气,取得较好的通气效果,研究提示HFV浅而频的呼吸方式依然可以维持正常的血气,为麻醉中应用HFV提供理论支持。李杰等,将高频喷气管从纤支镜吸引孔进入并向下插入5 cm,经纤维支气管镜向气管内喷气,取得较好的给氧效果,但存在与镜检操作者竞争镜体的问题,一定程度干扰纤支镜操作者,所以研究中喷气5-10min,当SpO2≥90%时,还是抽出喷气管,改为经鼻高频通气。阳子华等,经一侧鼻腔插入连接高频喷射呼吸机的10号导尿管,至气管中段进行给氧,取得较好的通气效果,但该方法实际放置导尿管时有困难,并且高频喷射过程中导管前端会在气管内剧烈摆动。
3.小结
麻醉中应用HFV需警惕潜在的风险,如无症状的气胸患者或潜在肺大疱患者行高频通气时有导致大量气胸、纵隔移位甚至急性心肺衰竭的可能;较长时间通气可并发二氧化碳潴留、酸中毒;通气压力过大可致气道伤。无痛支气管镜的开展中,因患者缺氧加重而不得不退镜行人工通气,令麻醉风险增高且需中断检查,是开展“无痛支气管镜”的绊脚石。喷射通气方式使麻醉医生得以离开患者头部,避免妨碍检查者操作。所以该技术在无痛纤支镜检中完善应用,使镜检操作、充分给氧、麻醉深度控制三方面的矛盾给出解决方案。但现阶段简便易行的喷射通气路径,还需进一步研究完善。
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